Hörgeräte: Antrag

Lesen Sie hier den Antrag, den ich im Herbst 2009 an meine Krankenkasse geschickt hatte:

Beantragung Neuversorgung Hörgeräte

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit bitte ich um die volle Kostenübernahme im Rahmen einer Einzelfallentscheidung der Hörgeräte Phonak Exélia Art M.
Mit meiner doppelten Sinnesbehinderung Usher-Syndrom Typ II (eine angeborene kombinierte Hör- und Sehschädigung) bin ich auf eine optimalste Versorgung mit hochwertigen, modernen Hörsystemen angewiesen, die in der Lage sind, mich möglichst nahe an ein normales Hören zu bringen und mir eine Teilhabe am öffentlichen Leben  ermöglichen, von dem ich mich in den letzten 2 Jahren (auf Grund der Verschlechterung meines Hör- und Sehvermögens) immer mehr zurückgezogen hatte.
Auch ergab sich eine erhöhte Unsicherheit im allgemeinem Straßenverkehr, weil es mir nicht mehr möglich ist, die Gefahrenquellen und Geräusche exakt zu orten.

Für die Sehschädigung (Tunnelblick, Nachtblindheit, stetiges Abnehmen des Kontrast- und Farbsehens, Lippenablesen in dunklen Räumen nicht mehr möglich) gibt es keine Heilung und keine Hilfsmittel zum Ausgleich und schlimmstenfalls muss ich mit einer Erblindung rechnen, aber die Hörschädigung kann durch sehr gute Hörsysteme unmittelbar ausgeglichen werden.
Aus diesem Grund möchte ich auch auf das Urteil des Bundessozialgerichts (Aktenzeichen: B 3 KR 20/08 R) hinweisen, das die Krankenkassen dazu verpflichtet, bei einer hochgradigen Schwerhörigkeit im Rahmen der Einzelfallentscheidung die bestmögliche Leistung zum Ausgleich dieser Behinderung zu gewähren.
Der GdB meines unbefristeten Schwerbehindertenausweises beträgt 100% (Kopie der Anlage beigefügt).

Da meine alten Hörgeräte nach über 7 Jahren Tragezeit ihre Funktion nicht mehr erfüllen und mir auch nicht mehr helfen, meine Mehrfachbehinderung (Usher Syndrom) zu bewältigen und auszugleichen, auch eine Verschlechterung meines Gesundheitszustandes eingetreten ist, muss für mich dringend ein verbessertes Hörsystem eingesetzt werden.

Die Hörgeräte Phonak Exélia Art M beidseits sind nach langem und ausführlichen Test mehrerer Hörsysteme die für mich als optimal herausgefunden worden. Sie erlauben mir den bestmöglichen Ausgleich der bestehenden Hörbehinderung.
Zum Vergleich sind 2 Anpassberichte mit anderen Hörsystemen der Anlage beigefügt.

Die Phonak Exélia Art M-Hörgeräte erfüllen im Vergleich zu meinen alten Hörgeräten von Widex folgende Funktionen:

  • Deutliche Verbesserung und sichere Bewegung im Straßenverkehr durch gutes Richtungshören und frühes Wahrnehmen von Gefahrensituationen (Mehrfachmikrofon-Technik)
  • Deutlich besseres Sprachverständnis im Straßenverkehr und in Menschengruppen, selbst bei großem Lärmpegel (VoiceZoom-Technik)
  • Windgeräusche werden abgeblockt, so dass ich selbst bei stürmischem Wetter meine Gesprächspartner verstehen kann (Windblock Management)
  • Deutlich besseres Sprachverständnis in Gesellschaft: Ich verstehe an einem Tisch mit mehreren Personen auch mein Gegenüber oder weiter weg sitzende Personen und nicht nur mein Nebenan (bis jetzt war dies nur mit Hilfe von Lippenablesen einigermaßen möglich)
  • Die Teilnahme an Vorträgen, Führungen (Schloß, Museum), Kirchenbesuche oder gar Konzerte sind mir wieder ohne große Probleme möglich und ich gehe mit wesentlich mehr Informationen nach Hause als früher, weil ich mit den Phonak-Geräten einfach MEHR akustisch verstehe
  • Ich nehme wieder mehr Naturgeräusche wahr (längst vergessen: Vogelstimmen, Grillenzirpen, das Rauschen von Blättern und Plätschern von Wasser) und bin glücklich darüber
  • Ich höre nicht nur, sondern VERSTEHE meine Nachbarin, wenn sie aus dem Fenster herauslehnt und etwas zu mir sagt. Auch Kinder verstehe ich viel besser und ältere Menschen, die Dialekte sprechen und etwas nuscheln
  • Die moderne Technik der Geräte blockt sehr laute Geräusche ab und schont mein Restgehör während es sehr leise Geräusche verstärkt, so dass ich sie wahr nehme
  • Keine Pfeif- und Störgeräusche beim Essen oder Bewegen der Gesichtsmuskulatur (keine Rückkopplungen)

All diese Vorteile bieten meine alten Hörsysteme schon lange nicht mehr, bzw. haben diese – auf Grund der veralteten Technik – niemals geboten. Ich hoffe, Sie können ein wenig nachvollziehen, wie wichtig ein hochwertiges und optimales Hörsystem für mich ist.

Mit freundlichem Gruß

Anlage
1 Hörgeräte-Verordnung der HNO-Klinik Tübingen mit Anpassbericht des Akustikers
1 Medizinisches Bericht der HNO-Klinik Tübingen
1 Augenfachärztliche Bescheinigung von Dr. med. J.R.
1 Bestätigung der Fa. N.-Hörakustik
1 Kostenvoranschlag der Fa. N.Hörakustik
2 Anpassberichte mit anderen Hörsystemen zum Vergleich
1 Kopie Schwerbehindertenausweis
1 Informationsbroschüre Usher-Syndrom der PRO RETINA

Bemerkung

Es ist von großem Vorteil, alle vorhandenen medizinischen Atteste als Kopien mitzuschicken, auch eine Empfehlung des Hörgeräteakustikers, wenn Sie sich für ein bestimmtes Hörsystem entschieden haben.

Nehmen Sie die Beantragung der Hörgeräte selbst in die Hand und sammeln Sie alle wichtigen Unterlagen, die für eine erfolgreiche Beantragung relevant sind (wie oben z.B. aufgeführt).

Manche Akustiker wollen das für Sie übernehmen, lassen Sie sich jedoch nicht darauf ein, unterschreiben Sie auch bitte NICHTS beim Akustiker im Voraus!
Einzige Ausnahme: die Ausprobe-Vereinbarung, dass Sie bestimmte Hörgeräte getestet haben.

Die Antwort der Krankenkasse

lhr Antrag auf Versorgung mit Hörgeräten außerhalb der Festbetragsregelung
23.02.2010

Sehr geehrte Frau Raatz,

wir haben die Unterlagen über lhre Versorgung mit Hörgeräten außerhalb der Festbetragsregelung dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Würftemberg zur Begutachtung vorgelegt. Dieser kommt zu folgender Beurteilung: ,,Lt. vorliegenden Unterlagen leidet die Versicherte unter einem Usher-Syndrom Typ ll. Das Usher-Syndrcm besteht aus der Kombination einer Retinitis pigmentosa und einer progredienten lnnenohrschwerhörigkeit. Beim Usher-Typ II tritt die Hörstörung sehr früh auf, bereits bei der Gebrut oder in den ersten Lebensjahren entwickelt sich seine Taubheit. Die ophthalmologischen Befunde treten erst im Alter von 10 – 20 Jahren auf. Hier dominieft der Visusverlust mit konzentischer Gesichtsfeldeinengung. Der Usher-Typ II entwickelt im Alter von 5 – 10 Jahren eine meist mittelgradige Schwerhörigkeit, die jedoch selten progredient ist.

Lt. Messungen des Akustikers verläuft die Hörschwelle der Versicherten im Hauptsprachbereich rechtsseitig ca. zwischen 40 und 60 dB, linksseitig ca. zwischen 35 und 60 dB. lm Sprachbereich versteht die Versicherte beim dBopt 90 dB rechts 75% der Einsilber und links 90% der Einsilber. Aus dem Tonaudiogramm errechnet sich nach der 3-Frequenztabelle (Röser 1980) rechts und links jeweils ein Hörverlust von 55%, entsprechend einer mittelgradigen Schwerhörigkeit bds.


Bemerkung:

Der Medizinische Dienst der Krankenkasse hat zur Berechnung meiner Schwerhörigkeit eine andere – in meinem Fall nicht zulässige – Tabelle herangezogen, um den Grad meiner Schwerhörigkeit herunterzuspielen! Eine Taktik, die leider bei vielen Krankenkassen die Regel ist und vom Laien nicht bemerkt wird. :o(

Der MdK hat meinen Hörverlust nach der 3-Frequenz-Tabelle (Röser 1980) berechnet. Das ist nicht korrekt. Diese Tabelle wird nur herangezogen, wenn ein Hochtonverlust vom Typ Lärmschwerhörigkeit vorliegt. Bei mir liegt aber keine Lärmschwerhörigkeit vor. Bei einer Lärmschwerhörigkeit sieht das Audiogramm anders aus, es hat eine sogenannte „C4-Senke“.
Bei mir liegt eine kombinierte Innenohrschwerhörigkeit (Schalleitungskomponente bei 250 Hertz) vor. Deshalb muss für die Berechnung meines Hörverlustes die 4-Frequenztabelle nach Röser 1973 herangezogen werden. Demnach habe ich einen Hörverlust von 69% rechts und 77% links und bin somit auf beiden Ohren hochgradig schwerhörig.


Die Versicherte hat sich für das Hörgerät Phonak Exelia Art M (Hilfsmiftel-Nr.:13.20.03.1684) entschieden. Hierbei handelt es sich um ein 21-kanaliges Hinter-den-Ohr-Hörgerät mit einer Verstärkung von 57 dB bei 1,6 kHz. Digitale Signalverarbeitung, alle einstellbare Parameter sind digital programmierbar. Zwei Kugelmikrophone, omnidirektionales Mikrophonsystem. Automatische und manuelle Verstärkungregelung. 20 aktive Kangblenden. Die Schaltung von 5 Programmen ist möglich.

Die Versicherte hat sich für ein hochwertiges und hochpreisiges Hörgerät entschieden. Ein 29-kanaliges, fernsteuerbares Hörgerät mit automatischem Programm für den binauralen Gebrauch von Handys mit Freisprechfunktion und den weiteren, o.g. Sonderausstattungsmerkmalen übersteigt das Maß des Notwendigen. Die Versicherte hat sich für ein Hörgerät mit einer bestmöglichen zur Verfügung stehenden Hörgerätetechnik am Markt und für eines der teuersten Hörgeräte am Markt entschieden.

Verwiesen sei in diesem Zusammenhang auch auf die „Vereinbarung über die Versorgung von Versicherten der AOK in Baden-Württemberg mit Hörsystemen einschl. der Versorgung von Kindern und Jugendlichen“ zwischen der AOK und der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker, in Kraft getreten am 01.04.2006.

Laut deren § 1 gewährleistet der Hörgeräteakustiker eine ausreichende, zweckmäßig, qualitativ hochwertige und wirtschaftliche Versorgung (512 SGB V) mit analogen. digital programmierbaren und volldigitalen Hörsystemen. Laut §6, Abs. 4 hält der Hörgeräteakustiker entsprechend der Produktgruppe 13 ein für die Versicherten mehrkostenfreies Angebot für alle Schwerhörigkeitsgrade sowie Tinnitusversorgung vor.

Unter der Produktgruppe 13.20.03.1 (Hinter-dem-Ohr-geräte 56-70 dB) sind im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V insgesamt 738 verschiedenen Hörgeräte gelistet. Es lst davon auszugehen, dass es hierunter noch weitere zweckmäßige Hörgeräte gibt, die den Hörverlust der Versicherten ausreichend ausgleichen.


Bemerkung:

Dass mein Wahlgerät hochpreisig ist, liegt an den Preistreibern auf dem Hörgerätemarkt. Während die Materialkosten für hochpreisige Hörgeräte einen Wert von nur mehreren Hundert Euro haben, wird der Verkaufspreis auf mehrere Tausend Euro hochgetrieben. Da sollte etwas geändert und endlich ein Riegel vorgeschoben werden.

Leider ist unter den zweckmäßigen Hörgeräten kaum eines dabei, das eine Hörbehinderung nur annähernd gut ausgleichen kann, vor allem im Sprachbereich: die Technik lässt das schon gar nicht zu.


Der dritte Senat des Bundessozialgerichtes hat am 17.12.2009 entschieden, dass die Krankenkasse die Hörgeschädigte nicht auf die Versorgung mit unzureichenden Festbetragshörgeräten verweisen darf. Zum Ausgleich von Hörbehinderung habe die Kankenkasse für die Versorgung mit solchen Hörgeräten aufzukommen, die nach dem Stand der Medizintechnik die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben und gegenüber anderen Hörhilfen erhebliche Gebrauchsvorteile im Alltagsleben bieten. Daran müssen auch die Festbeträge der Krankenkassen ausgerichtet werden. Demzufolge begrenzt der für ein Hilfsmittel festgesetzte Festbetrag die Leistungspflicht der Krankenkasse dann nicht, wenn er für den Ausgleich der konkret vorliegenden Behinderung objektiv nicht ausreicht. Das beurteilt sich nach den Versorgungsanforderungen der jeweils betroffenen Gruppe von Versicherten, mit einem Hörverlust von nahezu 100%. Sie konnten zur Überzeugung des Bundessozialgerichtes mit den für Baden-Württemberg im Jahre 2004 geltenden Festbeträgen nicht ausreichend versorgt werden.

ln diesem Zusammenhang ist auf folgendes hlnzuweisen:

  • Im vorliegenden Fall liegt kein Hörverlust von 100% vor. Ermittelt nach der 3-Frequenztabelle (Röser 1980) liegt ein Hörverlust von rechts und links jeweils 55% vor (mittelgradige Schwerhörigkeit).
  • Der Erfolg einer Hörgeräteversorgung wird mit subjektiven Hörtests (Sprachverstehen) dokumentiert. ln oben genannter aktueller „Vereinbarung“ der AOK sind volldigitale Hörsysteme genannt.

Die Bundesinnung der Hörgeräteakustiker (Biha) hat bezüglich des BSG-Urteils alle seine Mitglieder angeschrieben und mitgeteilt, dass dieses Urteil keine Auswirkungen auf die bestehenden Verträge mit den Krankenkassen hat, weil die Verträge den gesetzlichen Vorgaben des SGB V entsprechen. Daher besteht auch weitehin die Verpflichtung, dem Versicherten Hörsysteme eigenanteilsfrei anzubieten, die geeignet sind, den individuellen Hörverlust ausreichend und zweckmäßig auszugleichen.


Bemerkung:

Das BSG-Urteil bezieht sich inzwischen auf alle Hörgeschädigten, bei denen ein hochgradiger Hörverlust nachgewiesen wurde. Demnach sind die Krankenkassen verpflichtet, die Kosten für hochwertige Hörsysteme zu bezahlen, wenn nachweislich eine bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder besteht.

Außerdem kann niemand so richtig die Frage beantworten: was ist ausreichend und zweckmäßig?


Ergebnis

Medizinische Voraussetzungen für die Leistung nicht erfüllt

Falls Sie mit unserer Entscheidung nicht verstanden sind, können Sie dagegen Widerspruch einlegen. Der Widerspruch ist schriftlich oder zur Niederschrift bei der AOK-Bezirksdirektion Necker-Alb, Europastr. 4, 72072 Tübingen einzureichen, und zwar innerhalb eines Monats, nach dem dieser Bescheid bekannt gegeben worden ist.


Bemerkung:

Nein, ich war mit dieser Entscheidung nicht verstanden :o) Deutsche Sprache schwere Sprache ;o) Bitte lesen Sie weiter unter dem Menüpunkt „Widerspruch“


Bestätigung Hörakustiker (28.10.2009)

Sehr geehrte Frau Raatz,

gerne bestätigen wir lhnen nach abgeschlossener Hörsystemanpassung mit Exelia
Art M den Anpasserfolg zur Vorlage beim Kostenträger.

Sie haben seit Mai 2009 unterschiedliche Hörsysteme auch im privaten Umfeld
prüfen können. Angepasst wurden: Phonak Solo T, Widex Bravo B 11, Oticon Vigo
P, Phonak Certena M, Widex Flash FL 9, Widex  Mind m4-9 Phonak Exelia Art M.

Mit Exelia Art M erreichten Sie die besten Ergebnisse auch in störgeräuschvollen
Hörsituationen und in akustisch anspruchvoller Hörumgebung.

Das Einsilberverstehen mit Exelia Art M im FF bei 55/65/80 dB liegt bei 45/90/100 %.
Mit 60 dB Störschall von hinten, Nutzschall 65 dB von vorne 50 %.

Mit freundlichen Grüßen


Attest der Augenklinik Tübingen

15.12.2009

Sehr geehrter Herr P.,

wir berichten über unsere Patientin, Frau Christina Raatz, geb. am 31.12.1962, aus Mössingen, die sich am 18.09.2009 in unserer Sprechstunde vorstellte.

Diagnose: Usher-Syndrom Typ II mit Retinitis pigmentosa und cochleärer Schwerhörigkeit

Therapie: Empfehlung zu einer hochwertigen Hörgeräteversorgung aufgrund der ausgedehnten Sinnesstörung Auge/Ohr

Anamnestisch berichtete Frau Raatz über eine beidseitige Progression der Hörminderung bei vorliegendem Usher-Syndrom Typ II. Dieses Syndrom geht einher mit einer deutlichen Visusminderung und einer Retinitis pigmentosa neben der bekannten cochleären Schwerhörigkeit.
Die cochleäre Schwerhörigkeit ist im Vergleich zum Vorbefund progredient und zeigt einen Diskriminationsverlust auf dem rechten und auf dem linken Ohr.
Die Sprachverständlichkeit bei 80 dB rechts als auch links beträgt 30 %. Durch die Hörgeräteversorgung wird diese auf 95 % bei 65 dB verbessert. Dies ist nur mit einem hochwertigen Hörgerät möglich.

Eine hochwertige Versorgung ist bei dieser Hörstörung mit Retinitis pigmentosa und Visusminderung absolut essentiell, da Patienten auf jegliche Art der Sinneswahrnehmung angewiesen sind.

Bescheinigung vom Augenarzt

Augenfachärztliche  Bescheinigung zur Vorlage bei der Krankenkasse

Hiermit wird bescheinigt, dass bei Frau Raatz eine beidseitige Retinopathia pigmentosa bei Usher-Syndrom besteht. Bezüglich des Sehvermögens liegen eine starke konzentrische Einengung des Gesichtsfeldes beider Augen und zusätzlich eine Minderung der Sehschärfe beidseits auf 0,4 mit bester Gläserkorrektur vor.

 

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Kommentar zu Antrag

Kommentar von _widder2hörner am 14.08.2012; 13:35:52 Uhr

Bravo! Ihr Durchhaltevermögen ist grossartig! Ihr Testbericht sehr hilfreich. In ähnlicher Situation, doppelte Sinnesbehinderung durch an Taubheit grenzend li. und hochgradig schwerhörig re. Beidseitig Vestibularisausfall mit Oscillopsia, Dauerschwindel. Behinderungsgrad 100. Demnächst Anpassung neuer HG… Sie machen mir Mut! Danke!

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