Hörgeräte: Klage

1 Jahr später

Der Zeitraum vom Testen von Hörgeräten bis zur Ablehnung meines Widerspruchs betrug über 1 Jahr (vom Mai 2009 bis Ende Mai 2010). Mit Hilfe des VdKs wurde im Juni 2010 Klage gegen meine Krankenkasse AOK Neckar-Alb erhoben und diese beim Sozialgericht Reutlingen eingereicht mit der Bitte um Übersendung der Akten zur Einsichtnahme. Antrag und Begründung wurden nachgereicht. Für das Beantragen einer einstweiligen Verfügung wegen Dringlichkeit benötigte der VdK noch eine Bestätigung meines Hörgeräteakustikers, dass meine (alten) Hörgeräte defekt sind und eine Reparatur unwirtschaftlich wäre. Der Text des Akustikers lautete wie folgt:

„… die Hörgeräte, die Frau Raatz seit Dezember 2002 trägt, sind defekt. Eine Reparatur dieser Geräte wäre unwirtschaftlich, da aufgrund des hohen Alters die Bauteile sehr angegriffen sind (normaler Verschleiß).

Außerdem ist aus audiologischer Sicht eine Neuanpassung sinnvoll, da sich die Hörkurve der Kundin mittlerweile geändert hat. Mit den neuen Hörsystemen wurde vor allem im Störschall ein wesentlich besseres Sprachverständnis erzielt. Außerdem verfügen die Geräte über eine wesentlich höhere Leistungsreserve, die aufgrund der gesundheitlichen Situation von Frau Raatz erforderlich ist.“

Damit das Sozialgericht weitere Sachverhaltsaufklärung betreiben kann, ist noch eine Entbindungserklärung von der ärztlichen Schweigepflicht auszufüllen und zu unterschreiben. (diese wurde mir vom VdK zugesandt) Würde der Antrag einer einstweiligen Verfügung durchgehen, könnte die Klage innerhalb weniger Wochen bearbeitet werden. (so der VdK)

Klagebegründung

Zwei Monate später im August 2010 erhielt ich vom VdK eine Mehrfertigung der Klagebegründung:

Klagesache Christina Raatz gegen AOK Neckar-Alb (=Beklagte)

Beigefügt geben wir nach Einsichtnahme die uns überlassene Akte der Beklagten zurück. Für die Klägerin stellen wir folgenden Antrag: Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 23.2.2010 und des Widerspruchsbescheides vom 21.5.2010 verurteilt, der Klägerin die volle Hörgeräteversorgung mit den Hörgeräten Exelia Art M gemäß dem Angebot der Firma (Hörakustiker) mit 5.665,00 EUR, abzüglich der gesetzlichen Zuzahlung, zu gewähren.

Begründung:

Die Klägerin ist Rentnerin und bei der Beklagten krankenversichert. Bei der Klägerin liegt eine angeborene Usher-Syndrom Typ ll-Erkrankung vor. Sie ist auf eine hochwertige Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Zuletzt war
die Klägerin 2002 mit Hörgeräten versorgt worden. Jetzt ist dringend eine Neuversorgung erforderlich.
Zusammen mit der Firma (Hörakustiker) erprobte die Klägerin verschiedene Hörgeräte, wobei sich herausstellte, dass für den Ausgleich ihrer Hörschädigung das streitbefangene System Exelia Art M die am ehesten zufrieden stellenden

Ergebnisse erzielt werden können.

Mittels der angefochtenen Bescheide lehnte die Beklagte die Versorgung im begehrten Umfang ab. Die Beklagte begründet diese Ablehnung damit, dass für die Beklagte lediglich eine Leistungspflicht im Rahmen der Festbeträge bestehe, die für die Hilfsmittelversorgung festgesetzt seien. Zur Vermeidung von Wiederholungen wird auf den lnhalt der Akten der Beklagten verwiesen. Wir vertreten mit der Klägerin die Auffassung, dass der von der Beklagten eingenommen Standpunkt nicht haltbar ist. Wir berufen uns ausdrücklich, wie auch schon die Klägerin im bisherigen Verfahren, auf die aktuelle Rechtsprechung des 3. Senats des Bundessozialgerichts zur Hilfsmittelversorgung, insbesondere Hörgeräteversorgung. Rechtsgrundlage   einer Gerichtsentscheidung muss $ 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sein. Hiernach haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, wenn sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach $34 Abs.4 SGB V aus der Versorgung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen und im Einzelfall erforderlich sind, um entweder den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.

Mit der doppelten Sinnesbehinderung durch das Usher-Syndrom Typ ll ist die Klägerin auf die bestögliche Versorgung mit Hörsystemen angewiesen, um die Hörbehinderung auszugleichen. Es geht um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich, weil die stark beeinträchtigte Hörfunktion unmittelbar ersetzt werden muss. Daher ist entsprechend der Rechtsauffassung des Bundessozialgerichts ein unmittelbarer Behinderungsausgleich vorzunehmen, grundsätzlich mit dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs. Aufgrund der bisher im Antrags- und Widerspruchsverfahren gewonnenen Erkenntnisse steht grundsätzlich fest, dass die von der Klägerin gewünschte Versorgung den größtmöglichen Ausgleich der Behinderung ermöglicht.

Die Beklagte beruft sich mit ihrer Ablehnung u.a. aber auch darauf, dass im Hilfsmittelverzeichnis nach $ 139 SGB V insgesamt 738 verschiedene Hörgeräte gelistet seien. Es sei davon auszugehen, dass es hierunter noch weitere

zweckmäßige Hörgeräte gäbe, die den Hörverlust der Klägerin ausreichend ausgleichen würden. Sie versucht damit, das wirtschaftliche Risiko einer Hörgeräteversorgung auf die Klägerin abzuwälzen. Sie verkennt, dass die Klägerin keinerlei  Möglichkeiten hat, auf die Preisgestaltung der Hersteller und Vertreiber von Hörgeräten Einfluss auszuüben. Absprachen  bestehen nicht zwischen der Klägerin und den Leistungserbringern, sondern die Beklagte hat mit den

Hörgeräteversorgern Rahmenverträge abgeschlossen. lnwieweit sie deren Einhaltung überwacnt, wissen wir nicht. Keinesfalls kann die Beklagte jedoch das Kostenrisiko einer gesetzlichen Versorgung auf die Klägerin abwälzen. Die Beklagte ist antragsgemäß zu verurteilen. Soweit eine medizinische Sachaufklärung notwendig erscheint, liegt die Entbindungserklärung von der ärztlichen Schweibepflicht dem Gericht bereits vor.


Zwischendurch erhielt ich Ende November von einem Verteiler einen Appell an die Landesverbände der Krankenkassen, verfasst von Dieter Hillebrand, MdL. Sie können das 2-seitige Formular hier herunterladen.


Weitere 3 Monate später

Weil bis Februar 2011 (3 Monate nach dem Einreichen der Klagebegründung) nichts passiert ist, habe ich mal vorsichtig beim VdK nachgefragt, was aus dem Antrag der einstweiligen Verfügung geworden ist. Leider wurde dieser Antrag nie gestellt. Weil das damalige Schreiben vom Akustiker nicht mehr vorhanden war, musste ich eine erneute Begründung beim Akustiker anfordern und diese wurde direkt an den VdK geschickt. Der VdK verfasste dann im Februar 2011 folgendes Schreiben an das Sozialgericht Reutlingen:

„… Wir bitten darum, alsbald Termin zur mündlichen Verhandlung zu bestimmen. Die Klägerin ist dringend auf eine neue Hörgeräteversorgung angewiesen. Die bestehende Hörgeräteversorgung stammt aus dem 2002. Die Geräte sind defekt, nach 8 Jahren Nutzungsdauer ist eine Reparatur nicht mehr sinnvoll. Die Klägerin ist dringend auf eine neue Versorgung angewiesen, weil sie sonst nicht mehr am Gemeinschaftsleben teilnehmen kann. Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass die Klägerin starkt hörgeschädigt ist und zusätzlich auch das Sehvermögen sehr eingeschränkt ist.“

Weitere 6 Monate später

Nach Monaten quälenden Wartens kam endlich eine Reaktion des Sozialgerichts Reutlingen in Form einer Beauftragung eines Begutachtens durch einen HNO-Arzt, der von Amts wegen bestellt wurde. Dieser Gutachter hatte folgende vom Sozialgericht gestellten Fragen zu beantworten:

Streitig ist, ob die Klägerin Anspruch auf Versorgung mit Hörgeräten des Typs „Phonak Exelia Art M“ hat.

  • Welche Gesundheitsstörungen liegen bei der Klägerin auf Ihren Fachgebiet vor?
  • Ist die Versorgung speziell mit Hörgeräten des Typs „Phonak Exelia Art M“ erforderlich?

Im Einzelnen:

a) Bieten diese Hörgeräte im allgemeinen Alltagsleben – nicht nur im Beruf/am Arbeitsplatz – eine weitergehende Angleichung an das Hörvermögen hörgesunder Menschen als kostengünstigere Alternativen?

b) Handelt es sich dabei um einen wesentlichen Gebrauchsvorteil?

c) Beruht der höhere Preis der streitigen Geräte auf Vorteilen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie Gesichtspunkte der Bequemlichkeit und des Komforts bei der Nutzung oder der Ästhetik? Ggfs. in welchem Umfang?

So erhielt ich Anfang September 2011 einen Termin zur Begutachtung, bei der ich allerhand Untersuchungen und Hörtests (wie sie aus Schulzeiten bekannt sind, wo man aus einer bestimmten Entfernung etwas zugeflüstert bekam und dieses wiederholen musste – ich hatte natürlich kein Wort verstanden) über mich ergehen lassen musste.

Vorbereitung auf das Gespräch mit Gutachter

Eine gute Vorbereitung auf das Gespräch mit dem Gutachter ist unbedingt notwendig, da man ja den Gutachter mit Argumenten überzeugen muss, warum die auserwählten Hörgeräte besser sind als herkömmliche und wirtschaftliche Hörgeräte. Das anschließende Gespräch nach den herkömmlichen Untersuchungen dauerte etwa 45 Minuten, in denen ich Blut und Wasser schwitzte (innerlich natürlich). Wie die meisten Gutachter und HNO-Ärzte konnte auch mein Gutachter sich nicht vorstellen, wie ein hochgradig hörgeschädigter Mensch leben muss, welche Problematik das Hören auch mit Hörgeräten mit sich bringt und welche Schwierigkeiten im Alltag auf einen hörgeschädigten Menschen überhaupt zukommen. Diese Aufklärung ist unsere Aufgabe! Wie sonst sollen es die Ärzte denn erfahren? Während unseres Gesprächs stellte sich heraus, dass der Gutachter annahm, ich würde schon meine neuen Hörgeräte tragen!!! Dies war ja ganz klar nicht der Fall und auch dieses musste ich klären.

Nachdem auch diese Hürde überwunden war und ich den Gutachter überzeugen konnte, dass die Phonak-Geräte das einzig Wahre für mich sind, bin ich mit einem einigermaßen guten Gefühl nach Hause gegangen, zumal der Gutachter leise zu erkennen gab, dass eine Chance auf eine Befürwortung besteht.

Wichtig ist also eine gute Argumentation, in welchen Alltagssituationen die erwählten Hörgeräte BESSER funktionieren als herkömmliche Hörgeräte. Heben Sie alle Vorteile Ihrer neuen Hörgeräte hervor, die für Ihre Hörsituation wichtig sind, z.B. im Umgebungslärm, im Straßenverkehr, bei Vorträgen etc. Erwähnen Sie bitte nichts in Richtung Bequemlichkeit, Komfort oder Ästhetik: es geht nur um Ihr Hörvermögen! Erklären Sie Ihrem Arzt oder Gutachter, WIE Sie hören und nennen Sie auch die Nachteile des Hörgerätetragens (Gehörgangsentzündungen, Juckreiz, Pfeifen, psychische Belastung etc.).

19 Tage später: der Vergleichsvorschlag der AOK

Gegen Ende September 2011 erhielt ich vom VdK eine Mehrfertigung eines Vergleichsvorschlags seitens der AOK Neckar-Alb u.a. mit folgendem Inhalt:

… ist die Beklagte nach Bewertung des Gerichtsgutachtens und unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nun auch zu der Auffassung gelangt, dass die Klägerin einen Anspruch auf Hörgeräteversorgung außerhalb der gesetzlichen Festbetragsregelung hat, allerdings keinen vollen Kostenübernahmeanspruch.

Nach dem Kenntnisstand der Beklagten ist die Klägerin noch nicht mit den begehrten Hörgeräten Phonak Exelia Art M versorgt. Es handelt sich hierbei um eine absolut hochpreisige Maximalversorgung. Der Abgabepreis des Hörgeräteakustikers belief sich laut Kostenvoranschlag im November 2009 für eine beidseitige Versorgung auf 2.750,00 € je Gerät (Blatt 10 der Akte). Der aktuelle Abgabepreis ist nicht bekannt.

Allerdings beinhaltet das beantragte Hörgerät Ausstattungsmerkmale, die nicht primär dem besseren Sprachverstehen dienen (Bluetooth-Fähigkeit usw.), also nicht dem unmittelbaren Behinderungsausgleich. Vielmehr handelt es sich um Komfortkomponenten, die nicht durch die Solidargemeinschaft zu finanzieren sind. Eine Produktinformation (Quelle: lnternetseite der Fa. Phonak) ist in zweifacher Ausfertigung beigefügt.

Zur Beiliegung des Rechtsstreits unterbreitet die Beklagte deshalb folgenden Vergleichsvorschlag:

  1. Die Beklagte erklärt sich bereit, 70 v. H. der Kosten für die Versorgung der Klägerin mit den Hörgeräten Phonak Exelia Art M zu übernehmen.
  2. Mit der gleichen Quote trägt sie die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin in angemessener Höhe.

A*F-r
Geschäftsbereichsleiter


Bemerkung

Die AOK will weiterhin ablenken und beharrt auf nebensächliche Hinweise (Komfortkomponenten wie Bluetooth), die gar nichts mit den Hauptfunktionen der Hörgeräte zu tun haben. Wenn man bedenkt, dass der ganze schriftliche Prozess und Aufwand erhebliche Kosten verursacht, muss man sich fragen: wozu das Ganze? Warum übernimmt die Kasse nicht gleich die Kosten für eine notwendige Hörgeräteversorgung, wenn von vorn herein schon alles durch ärztliche Empfehlungen und Atteste belegt wurde???

Das übrigens sehr ausführlich beschriebene Gutachten des vom Sozialgericht gestellten Gutachters möchte ich Ihnen nicht vorenthalten und biete es hier zum Download an. Dieses Gutachten bestätigt meine hochgradige Schwerhörigkeit zum x-ten Mal. (die die AOK ja herunterzuspielen versuchte)


Der VdK bat mich um Stellungnahme, ob ich den Vergleich annehmen möchte und falls Nein, wie sich die Argumentation der AOK widerlegen lässt, dass einzelne Komponenten nicht dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienen?

Ablehnung des Vergleichs

Mössingen, 13.10.2011
Sehr geehrter Herr A.,

mit dem Vergleichsvorschlag der AOK Baden-Württemberg bin ich nicht einverstanden und wünsche, dass das Sozialgericht mittels Urteil in meiner Klagesache entscheidet.

Das Gericht wird sich an die Fachkenntnis des Gutachters halten, der eine hochwertige Versorgung ja befürwortet.
Um die Frage der AOK zu beantworten:
Die sogenannten „Komfortkomponenten“ wie Bluetooth benötigen Zusatzgeräte, um Verbindung mit anderen Bluetooth-Geräten aufzunehmen. Diese Funktion wurde von mir nicht getestet, da in erster Linie für mich das Sprachverständnis wichtig war und ist. Die Technik der Phonak Exélia Art M-Hörsysteme arbeitet sehr gut im Sprachbereich und (auch in Situationen mit hohem Umgebungslärm) in hervorragender Qualität.
Und genau aus diesem Grund habe ich mich für diese Geräte entschieden.

Bei den begehrten Phonak Exélia Art M wurden messbar und subjektiv die besten Hörergebnisse in allen Bereichen – vor allem im Sprachbereich – erreicht und nur mit diesen Hörsystemen kann ein unmittelbarer Behinderungsausgleich erfolgen.
Da es inzwischen ein Nachfolgemodell von Phonak Exélia Art M gibt – die Testphase war vor 2 Jahren – ist der Abgabepreis sicherlich gesunken. Ich habe vor, auch die Nachfolgemodelle zu testen.
Bei Fragen erreichen Sie mich unter der Tel.Nr. ….

Schreiben des VdKs an das Sozialgericht Reutlingen

13. Oktober 2011

Wir nehmen Bezug auf die Verfügung vom 22.9.2011 und teilen für die Klägerin mit, dass sie das Vergleichsangebot vom 19.9.2011 nicht annimmt.
Zur Begründung führen wir für die Klägerin Folgendes aus:
Die sogenannten ,,Komfortkomponenten“ wie Bluetooth benötigen Zusatzgeräte, um Verbindung mit anderen Bluetooth-Geräten aufzunehmen. Diese Funktion wurde von der Klägerin nicht getestet, da in erster Linie für sie das Sprachverständnis wichtig war und ist. Die Technik der Phonak Ex6lia Art M-Hörsysteme arbeitet sehr gut im Sprachbereich und (auch in Situationen mit hohem Umgebungslärm) in hervorragender Qualität. Dies ist der Grund dafür, dass die Kiagerin sich für diese Geräte entschieden hat.
Messbar und subjektiv wurden mit den streitgegenständlichen Geräten die besten Hörergebnisse in allen Bereichen – vor allem im Sprachbereich – erreicht und nur mit diesen Hörsystemen kann ein unmittelbarer Behinderungsausgleich erfolgen.
Für den Fall, dass die Beklagte kein Anerkenntnis abgibt, bitten wir um einen alsbaldigen Termin zur mündlichen  Verhandlung.

Die Anerkenntnis der Krankenkasse

Am 14. November 2011 erhielt ich vom VdK die Bestätigung, dass die AOK Neckar-Alb dem Sozialgericht ihre Anerkenntnis am 27.10.2011 zukommen ließ.

Der Abgabepreis der gewählten Hörgeräte hatte sich (2 Jahre nach dem Testen) von EUR 2750,00 auf EUR 2200,00 pro Gerät reduziert. Somit hat die Krankenkasse 1100,00 EUR „gespart“, musste aber natürlich die Gerichtskosten vollständig übernehmen (also doch nicht so viel gespart).

Mit der Anerkenntnis kam der Rechtsstreit somit zu einem Ende. Im Schreiben der AOK stand „In der Rechtssache …. will sich die Beklagte der Argumentation der Klägerseite nicht weiter verschließen. (Bemerkung: das konnten sie vorher aber sehr gut) Dies gilt insbesondere in Anbetracht der bei der Klägerin vorliegenden Grunderkrankung und vor dem Hintergrund, dass bei ihr bislang noch keine Hörgeräte-Neuversorgung erfolgt ist, sowie auf dem doch erheblich besseren Hörverständnis im Vergleich zu den anderen getesteten Geräten. (Bemerkung: das lag von Anfang an schon Schwarz auf Weiß vor, warum lesen die MitarbeiterInnen der AOK und des MdKs nicht, was vor Ihnen liegt??? Oder wird hier alles absichtlich „übersehen“???)

Von der Fa. Hörakustik … war in Erfahrung zu bringen, dass die Hörgeräte nun wesentlich preisgünstiger als im Angebot vom 11.11.2009 veranschlagt, abgegeben werden. Die Kosten auf ein Hörgerät belaufen sich nunmehr noch auf 2200,00 EUR.

Auf dieser Basis gibt die Beklagte folgendes Anerkenntnis ab:

  1. Die Beklagte erklärt sich bereit, die Kosten für die Hörgeräteversorgung der Klägerin analog dem Kostenvoranschlag der Fa. … vom 11.11.2009 mit der Maßgabe zu übernehmen, dass für ein Hörgerät höchstens 2200,00 EUR vergütet werden.
  2. Sie trägt die notwendigen Kosten der Klägerin in angemessender Höhe

Das war’s dann :o)

Ich frage mich, ob es nicht eine Taktik mancher Krankenkassen ist, bestimmte Beantragungen so weit wie möglich hinauszuschieben, um letztendlich Kosten einzusparen. Desweiteren wird angenommen, dass die meisten behinderten Menschen ein Klageverfahren nicht anstreben, weil es zu lange dauert und auch noch gehörig an den Nerven zehrt. Traurig, aber wahr …. solange man nicht selbst betroffen ist und nur die anderen ….

 

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