Hörgeräte: Widerspruch

Nachdem mein sorgfältig und ausführlich begründeter Antrag (wie erwartet) abgelehnt wurde, hatte ich folgendes Schreiben an meine Krankenkasse geschickt:

Sehr geehrter Herr S.,

vielen Dank für die Zusendung der sozialmedizinischen Beratung vom 12.02.2010 vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg.

Leider fehlt die Aussage des Mediziners, auf welche Seite er sich stellt und ob er nun – wie er es dargelegt hat – sich der Entscheidung des Bundessozialgerichtes und damit der Forderung des Patienten anschließt. Dabei hat der unbekannte Schreiber (da Name geschwärzt) es versäumt, auf die Besonderheit der Einzelfallentscheidung im BSG- Urteil hinzuweisen:

Festbetragsregelungen sind dazu da, einen Preiswettbewerb in Gang zu setzen.            «Festbeträge sollen nicht die notwendige Versorgung behindern»

Der Versicherte hat den Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, (Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie erstens nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens oder nach § 34 Abs 4 SGB V aus der GKV-Versorgung ausgeschlossen) und zweitens im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen.
(Keine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens sind dagegen: Für die speziellen Bedürfnisse kranker und behinderter Menschen entwickelte und so benutzte Gegenstände, selbst wenn sie – wie bei Brillen oder Hörgeräten – millionenfach verbreitet sind).

Die Aufgabe der GKV ist allein die medizinische Rehabilitation, also die weitgehende Wiederherstellung der Organfunktion, um ein selbständiges Leben führen und die Anforderungen des Alltags meistern zu können.

Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens iS von § 31 Abs 1 Nr 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist.

Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist.

Die Versorgung mit Hörgeräten dient dem unmittelbaren Behinderungsausgleich und demzufolge ist das begehrte Hörgerät (in meinem Fall Phonak Exélia Art M) grundsätzlich erforderlich iS von § 33 Abs 1 Satz 1 SGB V, weil es nach dem Stand der Medizintechnik (§ 2 Abs 1 Satz 3 SGB V) die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt und damit im allgemeinen Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil gegenüber anderen Hörhilfen bietet.

Die Erblindung (Usher-Syndrom Typ II) kann durch keinerlei Hilfsmittel behoben werden. Somit ist die Orientierung manuell mit dem Langstock nur eine untergeordnete Hilfe in der Fortbewegung. Zur Erkennung und Abwehr der ständigen Gefahren im öffentlichen Verkehr und in der Kommunikation zur Teilhabe am öffentlichen Leben, ist das vollständige Hören eine Notwendigkeit. Diesen Ausgleich der gesamten Behinderung  – der Blindheit und Schwerhörigkeit – nach den technischen Gegebenheiten auszugleichen ist nicht möglich.

Es kann hier die verbesserte Hörgeräteausrüstung einen kleinen Teil der Behinderung abschwächen und daher sind die unter vielen Hörgeräten ausgetesteten und zur Beschaffung vorgelegten digitalen Hörgeräte zu gewähren.

Eine weitere Verzögerung der Auslieferung führt zwangsläufig zu einer persönlichen Abschottung und dem Verlust der Teilhabe am öffentlichen Leben, was der Verletzung der Fürsorgepflicht der GKV (gesetzlichen Krankenkasse) gleich kommt.

Mit freundlichem Gruß

Bemerkung:

Ein bisschen Eindruck schinden kann nicht schaden, dachte ich. Dieses Schreiben war keine Begründung für den Widerspruch, der kam erst danach bei der AOK an und etwas länger danach die tatsächliche Begründung. Das Fatale an der Sache war aber, dass genau dieses Schreiben dem Widerspruchsausschuss als Begründung meines Widerspruchs vorgelegt wurde. Obwohl dieses Schreiben NICHT als Begründung deklariert war. Ja DANKE aber auch.


Widerspruch gegen Ablehnungsbescheid vom 23.02.2010

Sehr geehrter Herr S.,

gegen Ihren Ablehnungsbescheid vom 23.02.2010 lege ich zur Fristwahrung Widerspruch ein und beantrage Akteneinsicht.
Die Begründung des Widerspruchs folgt.

Sie haben die vom Gesetzgeber geforderte Einzelfallprüfung nicht durchgeführt.

Ich bitte um schriftliche Bestätigung dieses Widerspruchs.

Mit freundlichem Gruß

Bemerkung:

Nach meinem Widerspruch (03. März 2010) bekam ich den Erläuterungstext (die Akteneinsicht) vom Medizinischen Dienst zugesandt. Dies war eine Kopie des sozialmedizinischen Gutachtens unter Berücksichtigung der Beurteilungsgrundlagen. Ich behalte mir vor, dieses Schreiben zu veröffentlichen, denn im Grunde wiederholt sich alles etwas ausführlicher als die Beurteilung des MdK (s. Menüpunkt Antrag: Die Antwort der Krankenkasse). Viel Bla Bla und Nachgeplapper.


Nachreichen der Begründung zum Widerspruch

gegen Ablehnungsbescheid vom 23.02.2010, Schreiben vom 04. Mai 2010

Sehr geehrter Herr R.,

zur Vorlage beim Widerspruchsausschuss möchte ich Ihnen die Begründung meines Widerspruchs vom 03.03.2010 gegen Ihren Ablehnungsbescheid vom 23.02.2010 nachreichen. Sie erhalten die Begründung vorab als FAX sowie als Brief.

Begründung

Der Medizinische Dienst der AOK Tübingen hat meinen Hörverlust nach der 3-Frequenz-Tabelle (Röser 1980) berechnet. Das ist nicht korrekt. Diese Tabelle wird nur herangezogen, wenn ein Hochtonverlust vom Typ Lärmschwerhörigkeit vorliegt. Bei mir liegt aber keine Lärmschwerhörigkeit vor. Bei einer Lärmschwerhörigkeit sieht das Audiogramm anders aus, es hat eine sogenannte „C4-Senke“.

Bei mir liegt eine kombinierte Innenohrschwerhörigkeit (Schalleitungskomponente bei 250 Hertz) vor. Deshalb muss für die Berechnung meines Hörverlustes die 4-Frequenztabelle nach Röser 1973 herangezogen werden. Demnach haben ich einen Hörverlust von 69% rechts und 77% links und bin somit auf beiden Ohren hochgradig schwerhörig.

Das Vorliegen der Werte eines Hörverlustes von 66% rechts und 62% ergeben sich aus dem Tonaudiogramm des Anpassberichts von Norz Hörakustik vom 19.01.2010.

Der Medizinische Dienst muss aber die Werte aus dem Tonaudiogramm der Ohrenfachärztlichen Verordnung vom 18.09.2009 heranziehen. Hier liegt mein Hörverlust rechts bei 69% und links bei 77%. Schwankungen in Höhe von 5 bis 15 dB sind tagesformabhängig.

Dass Abweichungen von teilweise 15 dB vorliegen liegt daran, dass ich unter einem zeitweise starken Tinnitus leide und meine physischen und psychischen Verfassungen demnach von sehr schlecht bis sehr gut sind. Das wirkt sich enorm auf mein Hörvermögen aus.

Des Weiteren möchte ich Ihnen noch einmal genau beschreiben, wie ich mit meiner Sehschädigung lebe:

Bei einem Gespräch sehe ich meinem Gegenüber ins Gesicht, dabei kann ich durch mein stark eingeschränktes Sehvermögen (Tunnelblick) nur sehr schlecht das Mundbild verfolgen und muss mich deshalb auf mein Gehör verlassen. Bei schlechten Lichtverhältnissen ist das Absehen von Lippen überhaupt nicht mehr möglich, d.h. bei Dämmerung oder Dunkelheit sehe ich nichts mehr, sowie bei sehr hellem Licht ist die Blendempfindlichkeit so hoch, dass ich ebenfalls nichts mehr erkennen kann.
Durch die Netzhauterkrankung (Retinitis Pigmentosa) ist das Kontrastsehen vermindert
sowie das Erkennen von bestimmten Farben nur unter optimalen Lichtverhältnissen möglich. Zum Erkennen von Schriften benötige ich eine Schriftgröße von mindestens 14 pt und einen guten Kontrast (Schwarz auf weiß oder weiß auf schwarz).

Um die Defizite durch meine Sehschädigung gut auszugleichen, benötige ich ein hochwertiges Hörsystem, das mich sicher durch das Alltagsleben führt und ein gutes Hören in verschiedenen Situationen ermöglicht, sowohl im Straßenverkehr (Zwei Kugelmikrophone mit omnidirektionalem Mikrophonsystem sorgen für exaktes Richtungshören und sind vor allem im Straßenverkehr für ein rechtzeitiges Hören von Gefahrenquellen wichtig) als auch in verschiedenen Räumen, die durch ihre teilweise schwierige Akustik (Hallen, Kirche, Vortragsräume) ein gutes Hören voraussetzen.

Das genaue Anpassen an diese verschiedenen Hörsitiationen ist nur mit einem 20-kanaligen Hörgerät, das auch fernsteuerbar ist, möglich. Ein automatisches Programm stellt sich immer auf die jeweilige Hörsituation ein und ist deswegen von äußerster Wichtigkeit.
Ein unerlässlicher Punkt ist auch ein automatisches Programm für den binauralen Gebrauch von Handys mit Freisprech-Funktion, um in Situationen mit großem Lärm wie z.B. auf einem Bahnhof Gespräche führen zu können. Da ich durch meine Sehschädigung nur öffentliche Verkehrsmittel benutze, bin ich auf ein Hörgerät angewiesen, das diese Technik auch unterstützt.
Ein Hörgerät mit verschieden Programmplätzen ermöglicht auch das manuelle Umstellen in bestimmten Hörsituationen.

Nach einem ausführlichen und über mehrere Monate andauernden Test verschiedener Hörsysteme habe ich mich für Phonak Exélia Art M entschieden, weil dieses Hörsystem herausragend im Vergleich zu anderen Hörsystemen am besten zu meiner Lebenssituation passt und alle Kriterien hervorragend und mit besten Hörergebnissen erfüllt.

Mit freundlichem Gruß

Bemerkung:

Die Krankenkasse erhielt meine Begründung zum Widerspruch am 18. Mai als Fax, einen Tag später als Brief. Wenige Tage später erhielt ich den Widerspruchsbescheid vom 21. Mai: Der Widerspruch wurde als unbegründet zurückgewiesen. Also lag meine Begründung auf irgendeinem Schreibtisch, während der Widerspruchsausschuss (nichts ahnend von meiner Begründung) meinen Widerspruch ganz klar abgelehnt hatte.

Obwohl es heißt, dass für die Begründung des Widerspruchs keine bestimmter Zeitraum angegeben ist (sondern nur die 4-wöchige Frist für den Widerspruch selbst), kam es dazu, dass meine Begründung von der AOK gar nicht erst abgewartet wurde und mein Widerspruch dann unbegründet weitergeleitet wurde.

Ja DANKE aber auch!

Da lässt man sich Zeit, um ja eine gute Begründung nach dem Einholen unzähliger Ratschläge abzuliefern, und dann so was!


Schreiben des Widerspruchausschusses vom 21.05.2010

Sehr geehrte Frau Raatz,

der Widerspruchsausschuss der AOK – die Gesundheitskasse Neckar-Alb in der Besetzung (Vorsitzende und 3 andere Mitglieder aufgeführt) hat in seiner Sitzung am 20.05.2010 in Bad Urach folgende Entscheidung getroffen:

  1. Der Widerspruch vom 03.03.2010, eingegangen am 16.03.2010, gegen den Bescheid der AOK – Die Gesundheitskasse Neckar-Alb vom 23.02.2010 wird als unbegründet zurückgewiesen
  2. Die Kosten des Widerspruchsverfahrens sind nicht zu erstatten
  3. Die Entscheidung ergeht gebührenfrei

Der Sachverhalt kann als PDF heruntergeladen werden, er enthält eine ausführliche Begründung der Ablehnung. Leider lag ja meine gut vorbereitete Begründung dem Widerspruchausschuss NICHT vor. Statt dessen hat ein unbedachter Mitarbeiter der AOK ohne Rückfrage ein Schreiben vorgelegt, das nicht als Widerspruchsbegründung deklariert war. :o( Welch ein unglückliches Missverständnis!

Sie können die Datei HIER herunterladen (PDF, 375 KB)

Bitte lesen Sie weiter unter dem Menüpunkt Klage

 

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